一、分化型甲状腺癌的治疗的方法有哪些?甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌四种类型,分化型甲状腺癌指的就是乳头状和滤泡状这两种类型的癌,其比例占90%以上。美国国立综合癌症网络(NCCN)和美国甲状腺学会(ATA),中国医师协会外科学分会甲状腺学组专家均推荐:分化型甲状腺癌的最佳治疗方案包括:手术、碘-131、甲状腺激素TSH抑制治疗三部分内容。1)手术治疗:手术治疗包括甲状腺及淋巴结的处理两个方面,其手术方式有:患侧甲状腺腺叶+峡部,或甲状腺全部切除,加上颈中央区淋巴清扫或/和加上颈侧区淋巴结功能性清扫。2)放射性碘-131治疗。3)TSH抑制的甲状腺激素治疗。二、什么是放射性碘-131治疗碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料,治疗用的放射性碘和稳定性碘具有相同的理化特性,所以甲状腺同样对放射性碘具有选择性的高度的吸收和浓聚能力。通常甲状腺内碘浓度可达血浆浓度的25倍,由于甲亢患者合成甲状腺激素的速度和量都增加,呈现相对碘缺乏状态甲状腺对放射性碘的浓聚能力特别强大,可达口服碘里的80%~90%。放射性碘-131在甲状腺内停留时间较长,有效半衰期可达3.5~4.5天。放射性碘-131在衰变时主要释放beta射线(占99%)和gamma射线(占1%)。因此,甲状腺组织摄取碘-131后,可受到beta射线较长时间的集中照射,但不损害周围的器官和组织,碘-131治疗后数小时,在β射线集中照射后甲状腺发生肿胀、滤泡细胞出现空泡、核不正常,数天后即死亡,分化好的癌细胞同样可摄取碘-131,从而被杀死,这样可治疗手术切不干净或残留的癌组织或癌细胞。三、分化型甲状腺癌术后为何需131碘去除残留甲状腺组织?甲状腺癌手术后,并不能说明万事大吉了,还需要进一步治疗及长期随访。这是因为:(1)分化型甲状腺癌手术时为了不损伤甲状旁腺、神经、大血管等,有时可能会有非常少量的部分甲状腺组织残留。(2)甲状腺癌常为多中心性、多灶性,未切除的残留甲状腺组织可能隐藏有甲状腺癌细胞存在。碘-131对去除术后残留甲状腺组织或甲状腺细胞具有重要的临床价值。(3)碘-131去除可能残留的甲状腺组织后提高转移灶对碘-131的摄取率,便于转移灶的清除。(4)碘-131去除病灶剂量明显大于全身显像剂量,可发现诊断剂量不能发现的病灶,起到诊断、治疗的双重作用。(5)方便随访观察。去除残留甲状腺后,可使转移灶摄取碘-131增加,又去除了血清Tg产生的来源,因而有利于通过血清Tg发现甲状腺癌转移和复发灶。(6)降低复发率和死亡率。三、放射性碘-131治疗的作用与分类碘-131治疗实际上是一种放射性核素内照射治疗。相对于普通的外照射治疗(射线由体外照射到病变组织)而言,内照射治疗就是患者通过口服或静脉注射将药物引入体内,这种药物不同于普通的药物,它是一种含有放射性核素的药物,能聚集在病变组织内,此时放射性核素就会发出一种射线(beta射线)来杀伤癌细胞,从而达到治疗疾病的目的。放射性碘-131治疗可分为清除残留甲状腺组织的清甲治疗和清除存留病灶或转移癌的清灶治疗。四、碘-131治疗分化型甲癌残留灶疗效如何?手术+(碘-131)+甲状腺激素抑制治疗的综合治疗方案疗效最佳,能减少癌症复发率和提高生存率。分化型甲状腺癌三种治疗方法比较:单纯手术治疗复发率32%,手术+甲状腺素抑制治疗复发率11%,手术+(碘-131)+甲状腺激素抑制治疗复发率2.7%。五、碘-131治疗的目的及带来的优势碘-131是目前临床广泛应用、疗效好、复发率低、副作用少、简便无创、临床应用十分成熟的分化型甲状腺癌治疗方法。1.消除手术残留的甲状腺组织,减少复发和转移;2.碘-131治疗后的全身碘-131扫描可以发现手术未能找到或者其他影像学检查未能发现的新的转移灶;3.碘-131治疗后,随访变得相对容易和灵敏可靠,测量血里的甲状腺球蛋白(Tg)及B超、X线检查就可以监测有无复发和转移;4.碘-131治疗甲状腺癌转移灶具有高度的靶向性,副作用小,效果好。六、甲癌病人在行碘-131治疗前应做哪些方面检查?根据需要检测相关项目,如:血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA;测定甲状腺摄碘-131率和甲状腺显像;检查X线胸片、心电图、B超及肝肾功能等。七、甲癌病人在行碘-131治疗前的准备及饮食方面要注意的问题?大多数含碘的药物、食物以及影响甲状腺功能的药物都可以改变甲状腺摄取碘-131的功能。故服药前应停止食用或服用此类食物及药物4-6周以上,如海带、紫菜、海鲜等海产品;碘化物、复方碘溶液、甲状腺素片等药物;不能使用含碘盐;部分中草药如昆布、贝母、牛蒡子、木通等。八、碘-131治疗的安全性碘-131治疗是非常安全可靠的治疗方法,治疗副作用没有传说中那样可怕。虽然碘-131是带有放射性的治疗药物,但相比而言,这种治疗的副作用远比放疗和化疗小,不会引起严重的呕吐、脱发、血尿等毒副反应。研究表明,碘-131本身释放出少量的γ射线,因其辐射量较小,对患者今后的婚姻,生育无不良影响,也不会提升其他部位肿瘤的发生概率。治疗过程中,患者一般只有一些轻度的胃肠道反应、颈部肿胀及腮腺肿胀等表现,其中大多数都将自行缓解,个别反应严重的患者对症治疗后也均能缓解,对患者日常生活和工作基本没有影响。九、碘-131治疗甲癌转移灶期间的注意事项1.甲状腺癌转移灶治疗碘-131用量大,在治疗后一周内可出现唾液腺炎和喉头水肿,为减轻患者的反应,可口服强的松。含化维生素C或经常咀嚼口香糖,促使唾液分泌,预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。2.服碘-131后病人应该多饮水,勤排尿,以减少全身及膀胱的辐射剂量。首都医科大学宣武医院乳腺甲状腺外科 康骅
乳腺癌的内分泌治疗首都医科大学宣武医院乳腺甲状腺外科(北京100053) 康骅乳腺癌是一种全身性疾病,乳腺癌的产生、发展与患者体内的性激素水平有着千丝万缕的关系。乳腺癌的内分泌治疗,无论是作为乳腺癌术后预防复发转移的辅助治疗,还是复发转移后的解救治疗,都在乳腺癌的治疗中占有十分重要的地位。一、乳腺癌内分泌治疗的由来许多乳腺癌是与雌激素水平有关,雌激素会刺激肿瘤的生长。一百多年前,医生发现切除卵巢后可使乳腺癌缩小,随着后来不断的发展,人们认识到减少和清除体内雌激素水平会产生抑制肿瘤生长的作用,为肿瘤的内分泌治疗奠定了基础。绝经后妇女体内雌激素主要存在于脂肪、肝脏、肌肉和乳腺组织内,乳腺肿瘤本身也可以产生雌激素,乳腺癌中存在一种称为“受体”的物质,当雌激素与受体结合后,会通过一系列复杂的过程,刺激肿瘤生长繁殖。因此,如果没有雌激素,上述过程就不会发生,肿瘤细胞就会逐渐死亡。二、内分泌治疗的作用机制(1)内分泌腺切除术: 包括卵巢切除、肾上腺切除、垂体切除术。卵巢切除包括手术切除和放疗去势两种手段,目的是降低内源性雌激素水平,达到治疗目的。卵巢切除主要对35 岁以上绝经前和绝经1 年以内的患者效果最好,可达到35 %,卵巢切除术一度成为绝经前ER 阳性的乳腺癌的主要治疗手段之一。但随着三苯氧胺(Tamoxifen,TAM) 的问世和在临床上的广泛应用,卵巢切除在临床上的应用越来越少。同样,随着芳香酶抑制剂的出现,有明显副作用的肾上腺切除和垂体切除术目前以基本摈弃。(2)抗雌激素治疗: 主要应用雌激素类似药物TAM。TAM 是一种非甾体类抗雌激素药物,其作用机理是通过竞争雌激素受体,与受体蛋白结合形成复合物,使雌激素与受体无法结合,阻断雌激素对肿瘤细胞的作用,从而抑制肿瘤细胞的基因转录和蛋白质合成,达到治疗作用。目前,TAM 已广泛应用于各期各个年龄段的ER 阳性的乳腺癌患者,并且主张,作为辅助治疗,术后持续应用TAM 5年,这一点已得到认同。同时TAM 作为预防用药,可以明显降低高危人群乳腺癌发生的风险。(3)芳香酶抑制剂: 到目前为止,先后出现了三代芳香酶抑制剂。第一代:氨基导眠能(氨鲁米特,AG);第二代:兰他隆( Lentaron ); 第三代: 瑞宁得( Arimidex 或Anastrozole)、来曲唑(Letrozole) 和依西美坦( Exemestane)。芳香酶抑制剂主要是抑制了体内睾酮通过芳香化作用而转化为雌二醇的过程,从而降低体内雌激素水平,达到治疗乳腺癌的作用。氨基导眠能因全面抑制肾上腺皮质激素,副作用明显而被淘汰。兰他隆因需要注射用药,使用不方便而应用较少。芳香酶抑制剂是一类高选择抑制芳香化酶的口服药物,效果肯定,是绝经后或双侧卵巢切除后的乳腺癌患者理想的内分泌治疗药物。(4 )孕激素类药物: 主要有甲孕酮( medroxyprogesterone acetate,MPA) 和甲地孕酮(megestrol acetate,MA)。孕酮主要是通过在各个层面引起雌激素水平降低或阻断雌激素的作用达到治疗乳腺癌的目的。①在垂体水平,通过孕激素负反馈作用,即下丘2垂体2肾上腺和下丘2垂体2卵巢轴的负反馈,降低雌激素的产生;②孕激素可以诱导肝α2还原酶,增加雄激素的降解,因此,由雄激素睾丸酮芳香化转化而来的雌二醇也随之降低;③在受体水平,孕酮与PR高亲合力结合,可以竞争性抑制雌激素与ER 结合。孕激素主要用于绝经后或双侧卵巢切除后的晚期乳腺癌的二线治疗。另外,由于孕激素可以增加食欲和体重,降低化疗的负反应,因此,孕激素可以与化疗合用以改善患者的全身状况,甚至用于ER 和PR 阴性的患者。(5)促黄体生成素释放激素类似物(LHRHa): 如诺雷德(Zoladex)、抑那通(Enatone)等。LHRHa 与垂体细胞表面的LHRH 受体结合,阻断LHRH 对垂体的作用,强烈抑制促黄体激素(LH) 的释放,从而抑制卵巢分泌包括雌二醇在内的雌激素,在无须手术的情况下使体内的雌激素下降到绝经后水平,造成可逆的药物性卵巢去势,达到治疗目的。主要用于绝经前和围绝经期的晚期乳腺癌患者的二线治疗。与芳香酶抑制剂合用有协同作用。(6)其他,如雄激素和雌激素的应用: 目前已很少应用。三、内分泌治疗的常见药物乳腺癌内分泌治疗药物品种较多,根据作用机理可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂(AI)、促黄体生成激素释放激素(LHRH)类似物和孕激素这四类,其中抗雌激素和AI在乳腺癌内分泌治疗中占有主导地位。1.抗雌激素通过与雌激素受体(ER)结合,阻断雌激素对其受体的作用。1.1 他莫昔芬(TAM)TAM于20世纪60年代合成,1977年被美国FDA批准用于绝经后妇女转移性乳腺癌的治疗。随后的临床试验还发现,TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长,延长无病生存期,减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前,TAM已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物,而不考虑其分期因素。TAM的主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌;TAM也会引起血脂水平变化并潜在损害心血管系统。1.2 托瑞米芬TAM的衍生物。多年的基础和临床研究表明,托瑞米芬的抗肿瘤机理与TAM相似,它治疗乳腺癌的疗效肯定,且高剂量时对部分ER阴性患者也有效。与TAM不同,托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白胆固醇水平,临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常,长期服用的安全性和耐受性都很好。托瑞米芬的常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬;有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗。1.3 雷洛昔芬属选择性ER调节剂,它对骨等组织的ER激动剂样作用可保护骨骼和心脏的功能,使骨矿物质密度增加,血中低密度脂蛋白和总胆固醇水平降低,而其在乳房中呈现的ER拮抗性质则可经由与ER结合,从而抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。雷洛昔芬于1997年获FDA批准用于预防绝经后妇女骨质疏松症,1999年又被批准用于骨质疏松症治疗。近期完成的一项由美国国家癌症研究所组织对近2万名妇女进行的大型临床研究证实,停经妇女连续5 年每天服用雷洛昔芬或TAM都可使她们患乳腺癌的风险减少近一半。同时,与TAM相比,雷洛昔芬组的子宫内膜癌和血栓病例数分别少36%和29%。已向FDA申请以使雷洛昔芬获准治疗此适应证,未来有望替代TAM而成为绝经后妇女预防乳腺癌的首选药物。2.芳香酶抑制剂(AI)通过抑制芳香酶的活性,阻断卵巢以外组织中雄烯二酮和睾酮经芳香化作用转化成雌激素,由此达到抑制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的。AI仅适用于绝经后患者,根据化学结构可分为非甾体类和甾体类药物两类。2.1 非甾体类AI2.1.1 氨鲁米特对ER阳性患者更有效,对骨转移者的疗效较TAM好,对肝转移者疗效较差。氨鲁米特早先曾一度用作绝经后转移性乳腺癌经TAM治疗失败后的标准二线治疗药物,后因其不良反应较严重并常致患者因此中止治疗,故现已不常用。氨鲁米特也不应联用TAM,否则疗效不增而不良反应却会增加。2.1.2 来曲唑对芳香酶具有选择性和竞争性的强力抑制活性。Dombernowsky等报道了一项旨在比较两种剂量的来曲唑(0.5mg/d和2.5mg/d)与口服甲地孕酮(MA)160mg/d二线治疗ER或孕激素受体(PR)阳性或未知的绝经后晚期乳腺癌疗效的临床研究。551例患者均为抗雌激素治疗失败后局部复发或远处转移的乳腺癌患者,其中188例服用0.5mg来曲唑,174例服用2.5mg来曲唑,189人服用MA治疗。研究结果显示,3组的总客观缓解率依次分别为13%、24%和16%。其中0.5mg和2.5mg剂量治疗组之间以及2.5mg和MA组之间均有显著统计学差异,尤以2.5mg剂量组疗效更佳。2.5 mg剂量组的缓解期和到治疗失败的时间也长于其他两组。在到肿瘤进展的时间上,2.5mg组优于0.5mg组,但与MA组无显著差异。2.5mg来曲唑组的耐受性明显优于MA组,两组不良反应的总发生率分别为37.4%和48.7%,有统计学差异。2.5mg来曲唑组发生严重不良反应、心血管不良反应、体重增加以及因不良反应而终止治疗的例数也均明显少于MA组。来曲唑用作二线内分泌药物治疗绝经后晚期乳腺癌患者高度有效且安全。BIG 1-98试验是一项比较来曲唑和TAM用作乳腺癌辅助治疗5年疗效和安全性的多中心、随机、双盲、Ⅲ期国际临床研究。研究结果显示,来曲唑能够显著提高ER阳性的绝经后乳腺癌患者的无病生存率,具体数值为84.0%,而TAM组是81.4% (P = 0.003),即来曲唑降低复发风险19%。来曲唑也能较TAM 降低远处转移风险27% (P = 0.006)及全身治疗失败(定义为自随机分组到全身复发的时间,包括出现第二原发肿瘤或任何原因所致死亡)的风险17% (P=0.02)。BIG 1-98 研究证实来曲唑用作辅助内分泌治疗具有很好的疗效并且副作用小,患者依从性高。来曲唑相关不良反应的总发生率为37.4%,常见不良反应包括恶心、头痛、疲乏、外周水肿、潮红、皮疹、呕吐、便秘,偶也见致骨骼肌疼痛、呼吸困难、胸痛、咳嗽、病毒感染、严重肝和肾功能损害等症状。2.1.3 阿那曲唑具有强力芳香酶抑制作用。一项多中心Ⅲ期临床试验比较了阿那曲唑与MA治疗既往TAM失败患者的疗效,结果显示两药的临床获益率相似,但阿那曲唑组在生存率方面明显优于MA组,耐受性也更好,故可替代MA用作标准二线治疗药物。两项分别在北美及欧洲地区进行的大规模Ⅲ期临床随机、双盲、多中心研究还比较了阿那曲唑和TAM治疗绝经后晚期乳腺癌的疗效。这两项研究数据的合并分析结果显示,阿那曲唑治疗绝经后妇女晚期乳腺癌的疗效至少和TAM相当。其中对已知为ER阳性患者,阿那曲唑治疗患者到肿瘤进展时间中位数比TAM明显更长(P <0.05)< span="">。阿那曲唑和TAM治疗的耐受性相似,但阿那曲唑组的血栓栓塞事件和阴道出血的发生率更低。阿那曲唑一线治疗绝经后妇女晚期乳腺癌有效,并可考虑用作首选一线药物,特别是对ER 阳性的患者。阿那曲唑的不良反应主要为胃肠道反应(如恶心、呕吐、腹泻和厌食)、潮红、阴道干燥、皮疹、乏力、抑郁和头疼;不太常见的副反应有体重增加、外周组织水肿和出汗等。2.2 甾体类AI2.2.1 福美坦选择性AI,不影响肾上腺激素的合成,故用药期间不需要补充糖皮质激素,适用于TMA等内分泌治疗无效的患者。一项Ⅲ期临床试验显示,使用福美坦治疗患者28%达到缓解,缓解持续时间为13~33个月,另有26%患者疾病达到稳定,疗效显著优于氨鲁米特和MA。福美坦为肌内注射剂,每2 wk注射1次,主要不良反应为注射部位疼痛、潮红、皮疹和恶心等。2.2.2 依西美坦意大利Pharmacia公司研究开发的第三代AI,1999年在英国首次被批准上市,此后又陆续在美国、德国和北欧一些国家上市。依西美坦能与体内芳香酶不可逆地结合,但它对肾上腺皮质激素和醛固酮的生物合成均无明显影响。一项多中心、随机临床试验在769例经TAM治疗无效或治疗后又复发的绝经后妇女乳腺癌患者中比较了依西美坦25mg/d和MA40mg,qid两方案的临床作用。结果表明,依西美坦治疗的总有效率较MA高(分别为15.0%和12.4% ),中位生存时间也明显大于MA (P =0.039)。接受依西美坦治疗的患者,其肿瘤再度恶化的时间晚于MA治疗患者(分别为20.3wk和16.6wk,P=0.037),到治疗失败的时间也较MA 组长(分别为16.3 wk和15.7wk)。依西美坦用作绝经后妇女晚期乳腺癌二线治疗药物的疗效优于MA。另一项Ⅱ期研究考察了依西美坦25mg/d与TAM 20mg/d一线治疗的疗效,结果显示依西美坦组的临床获益率为58%,高于TAM组的31%,由此提示依西美坦一线治疗晚期乳腺癌亦有良好疗效。依西美坦的主要不良反应有失眠、皮疹、全身及腹部疼痛、厌食、呕吐、抑郁、脱发、末梢或双足肿、便秘和体重下降等。3.LHRH类似物通过负反馈作用抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素(GnRH),同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合,阻止垂体产生FSH和LH,从而减少卵巢分泌雌激素。LHRH 类似物的代表性药物为戈舍瑞林。戈舍瑞林可抑制脑垂体促黄体生成素的合成,从而引起男性血清睾酮和女性血清雌二醇水平的下降,但其用药初期反会致使暂时增加男性血清睾酮和女性血清雌二醇的浓度。戈舍瑞林适用于用激素治疗的绝经前期及绝经期妇女乳腺癌,它每4wk用药1 次,可在无组织蓄积的情况下保持有效的血药浓度,在肝、肾功能不全患者中的药代动力学也无明显变化,故不需要调整剂量。患者在初次使用戈舍瑞林后约21d其血清雌二醇浓度开始受到抑制,后者能随以后每28d 1次的继续治疗而维持在绝经后水平。戈舍瑞林治疗会引起明显的骨质丢失(6个月疗程结束时椎骨骨矿物密度平均下降4.6%,停药6个月后恢复到低于基线值2.6%),故已知有骨代谢异常的妇女使用戈舍瑞林时应谨慎。戈舍瑞林的其他不良反应包括皮疹、潮红、头痛、抑郁、阴道干燥及乳房大小的变化等。4.孕激素通过改变体内内分泌环境,经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过PR作用于乳腺癌细胞。此类药物主要有甲羟孕酮(MPA)和MA,它们对绝经前及绝经后的患者均有效,其中对ER或PR阳性患者疗效更佳。孕激素对TAM治疗无效者也有效,对骨转移的疗效优于TAM。不过,由于孕激素会致肥胖、乳房胀痛、阴道出血及其可能存在的致血栓症等副作用,所以很少用于术后内分泌治疗,而主要用于改善食欲、增加体重、保护骨髓功能和提高化疗耐受性等
2019年7月10日,首都医科大学宣武医院“甲状腺、乳腺疾病诊疗中心”正式成立。院长赵国光,党委副书记李嘉,普外科甲状腺乳腺疾病诊疗中心康骅主任参加了成立仪式,并一同为中心揭牌。院长赵国光表示,甲状腺乳腺疾病是危害女性健康的重要疾病,成立疾病诊疗中心的意义非常重大,勉励中心的医护人员应积极主动,提高诊疗护理水平和竞争力,更好的为患者服务。中心主任康骅教授认为,诊疗中心的成立顺应了当前甲状腺乳腺疾病的诊疗模式,有利于提升学科水平,能更好的为甲状腺乳腺疾病患者排忧解难。参加揭牌仪式的还有医务处李小莹处长、护理部韩斌如主任、普外科李非主任、教育处王亚军处长、医工科吴航处长、后勤中心侯志勇处长、信息中心李瑞处长等。甲状腺乳腺疾病诊治中心病房由原外科楼5楼病房移至4楼。床位数由原来的21张增至28张。
腰疝是一种腹后外侧壁疝(通常老百姓说的发生在后腰部),常见于年老体形消瘦的男性患者。其发生原因可能与腰背部肌肉先天发育异常、腹部外伤、腰背部手术及其他非外伤性因素有关。根据腹后侧壁的解剖腰疝可从腰上三角(Grynfeltt-Lesshaft三角)及腰下三角(Petit三角)突出,以腰上三角突出为主,腰疝一般基底较宽,嵌顿绞窄者不多,约10%。下面就其解剖特点、诊断和治疗做简要介绍。1.腰疝的解剖特点 腰疝分上、下腰疝,经腰上三角(grynfeltt—lesshaft)突出的为上腰疝,经腰下三角(petit)突出的为下腰疝。腰上三角为背阔肌和后下锯肌覆盖,上方为第12肋和下后锯肌下缘,外界为腹内斜肌后缘,内界为骶棘肌前缘,基底为腹横肌腱膜。此三角区最大的薄弱点在它的上方(12肋的下方),因该处只有腹横筋膜而没有背阔肌覆盖;故腰疝大多发生于此;腰下三角内界为背阔肌前缘,外界为腹外斜肌后缘,下界为髂脊。由于腰上三角底部只有一层筋膜,而腰下三角底部还有腹内斜肌保护,因此临床上腰上三角疝发生率远远高于腰下三角疝。2.病因及分类 腰疝可分为先天性和后天性两类。先天性腰疝常常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起;后天性腰疝又分为原发性和创伤性腰疝。婴幼儿常由于先天性因素所致,常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起;一般情况下成人不容易发生腰疝 ,这是因为在腰背部的肌肉一般都比较粗大,而且有特别发达的腰背深层固有筋膜包绕,又有增强腹腰壁的腰大肌,使腰背部形成一个强有力防卫屏障。但当腰背肌或其筋膜出现病变时,如腰三角区的肌肉、筋膜或韧带的外伤 、劳损、细菌感染引起慢性肌纤维炎、肌肉筋膜炎,使其韧性降低而脆性增加,或由于外伤、手术引起肌肉受损,肌肉断裂或缺损所致;或是年老体弱的病人或有全身消耗性疾病如糖尿病、结核病或长期营养不良等。损伤的腰背肌肉、韧带、筋膜等软组织受到长期被动的牵引和长时间的连续收缩,造成缺血缺氧,局部出现微循环障碍。腰背部强大的防卫屏障受到了破坏,使腹腔内容物在腹压突然增大(咳嗽、大小便等)的情况下,穿过筋膜、肌肉向外突出而形成了腰疝。原发性腰疝的高危因素,包括年龄、肥胖、极度瘦弱、慢性消耗性疾病、肌萎缩、过度减肥 、慢性支气管炎及剧烈的活动。创伤性腰疝包括外伤性及医源性腰疝。医源性腰疝主要指经腰部斜切口入路的手术后发生的腰疝。有报道等认为,腰部切口疝最重要的原因是肋下神经的损伤导致腹壁肌肉的萎缩。3.腰疝的诊断和鉴别诊断 虽然腰疝的诊断并不困难 ,一般根据病史、临床症状和体征多能作出诊断。由于腰疝临床较少见,因认识不足易产生误诊。腰疝典型的临床表现为腰上下三角区出现半球形的肿块,伴不同程度的疼痛不适,肿块边界清,质软,轻压即可消失。另外,多可触及组织缺损或有裂隙。此时可行B超及CT或MRI检查,可发现肿块为软组织,部分于腹腔内,也可以为部分肠腔征像,如同时发现部分肌肉之间有缺损,多能明确诊断。在询问病史时应注意患者有无腰部外伤史及腰部手术史。腰疝较小时,多可明确是自腰上三角或腰下三角疝出。腰疝需要与腰椎结核引起的寒性脓肿、肾周脓肿 、血管瘤等进行鉴别诊断 。寒性脓肿者多有消瘦、低热及腰背部疼痛等状,肿块较大时有波动感。彩超检查可发现肿块内有液暗区或肿块内质地不均匀,CT或MRI检查可以发现腰椎破坏。肾周脓肿者多有发热,肾区叩击痛阳性。彩超检查可发现肿块位于肾周间隙内和肾脏关系密切,穿刺可抽脓性液体。血管瘤的病人,肿块多不能消失,用彩超检查发现肿块内有血流信号,用增强CT检查多可明确诊断。其中CT或MRI对辅助诊断腰疝有大的价值,不仅能显示腰背肌缺损的部位、范围,还能提疝内容物的性质。4.腰疝的治疗分非手术治疗和手术治疗。(1)非手术治疗仅用于如病人一般情况较差,疝囊较小或症状不明显时,可用疝带支托或用弹性绷带捆柬腰部,但这只能改善症状,不能完全治愈。(2)手术治疗:一般症状较轻,病情较缓,故可择期手术。一旦腰疝发生嵌顿绞窄,出现肠梗阻,需急诊手术治疗。手术方式可分为两大类,一种是自体组织修补:高位结扎疝囊后,修复腹横筋膜和膜背部肌肉筋膜,将腰背肌肉作叠瓦状缝合加强后壁。本手术操作简单,损伤小,适用于疝囊较小及腰背部肌肉健全者。疝囊较大者在腰上三角区可利用背阔肌筋膜向外侧翻转缝补缺损,在腰下三角区可将带蒂的臀大、中肌筋膜和阔筋膜瓣自髂嵴向上翻转缝补缺损。另一种是采用人工合成材料(聚丙烯网片)修补:可将补片贴于背阔肌及腹内斜肌筋膜上(肌前修补法Onlay),间断缝合固定。腰上三角疝取12 肋下缘平行切口,腰下三角疝取髂嵴上斜切口。在腰三角缺损内常可见到突出有淡黄色脂肪疝块。环形切开腹横肌筋膜,分离突出的脂肪块并将其切除。由于疝囊非常菲薄,要非常小心以免撕破疝囊。如疝内容物为结肠或嵌顿的小肠时 ,切开疝囊时不要损伤肠管,将疝囊分离至根部后行高位结扎。修补缺损区可采取以下方法:高位结扎疝囊后,将腹横肌筋膜作重叠缝合 ,并利用腰背部肌肉叠瓦状缝合或将肌肉直接拉拢缝合,封闭疝缺损区。如果腰疝较大而其附近腹横肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱时可利用聚丙烯网片修补疝缺损区(underlay)。做法是将网片置于腹膜和腹膜外脂肪的浅面,用3-0 Proline 线将网片与周围的腹横筋膜做间断缝合固定,然后再将外层肌肉与网片作间断缝合,进一步加强后壁。无张力疝修补法即修复了疝环,又加强了后壁,起到后腹壁加强巩固作用,适用于疝囊较大而其附近腹横肌筋膜或腰背肌筋膜、肌肉薄弱者(图ABCD)。具体采取哪一种术式最合适,根据腰疝的大小、腰背肌及肌筋膜等情况而定。根据我们的经验,腰疝的修补与切口疝、腹股沟疝修补的原则是一致的,就是越接近腹膜的修补越牢固,因此我们提倡Sublay(腹膜外修补法);但对于腰疝疝环周围肌肉、筋膜比较薄弱的病例,我们建议采用Sublay(腹膜外修补法)+Onlay(肌前修补法),即堵住了疝环这个“门”,又加强疝环周围薄弱的肌肉、筋膜这道“墙”,可有效的减少术后疝的复发;另外,我们体会,腰疝的手术中应该像治疗滑疝一样小心,避免在分离疝囊时损伤疝囊周围腹膜外的脏器,如肾、结肠等。同时在下腰疝术中避免对髂腹下神经、髂腹股沟神经的损伤。对于使用了人工补片的腰疝手术建议常规应用抗生素预防感染。腰疝复发常见于术后3个月至2年。和其他腹外疝一样,与切口的选择,缝合技术,切口感染,腹内压增高有关,故术后要积极治疗与腹内压增高相关的原发病,避免复发。总之,腰疝是一种比较少见的腹外疝,腰疝的诊断主要以临床表现腰部突出包块为主,CT或MRI检查对明确诊断有重要意义。腰疝以手术治疗为主,尤其应用人工合成材料无张力修补方法,可以减少术后复发,提高手术效果。
近年来,在我国甲状腺功能低下或减退症(以下简称“甲减”)的发病率逐年增加,文献报道患病率在(0.4-16.9)%,且随年龄的增大明显上升,此外,各种原因行甲状腺手术也是甲状腺功能低下常见的原因。甲状腺的功能是分泌甲状腺素以维持机体正常代谢和生长发育,得了甲减后患者往往需要补充甲状腺素进行治疗,而甲状腺制剂的替代治疗是终身的,患者一旦中断治疗,就会在一定时间再次复发。既然患者要终身用药,所以详细了解治疗甲减的常用药物及治疗注意事项是非常重要的。一、左甲状腺素钠片(优甲乐) 1、甲减的患者在使用甲状腺制剂治疗时,应该从小剂量开始,逐渐增加至所需的合适剂量,尤其对老年或有心血管疾病患者,起始量以12.5~25μg为宜,可每3~4周增加一次剂量,每次增加12.5~25μg。用药后应密切观察患者有否心率加快,心律失常、血压改变并定期监测血中甲状腺激素水平,必要时暂缓加量或减少用量。对冠心病、心绞痛的患者,应从更小的剂量开始,再缓慢增量。对孕妇和哺乳期患者,必须严密监测血TSH、FT3、FT4,避免造成过低或过高的甲状腺功能,以免对胎儿及婴儿造成不良影响。2、左甲状腺素钠片一般应在空腹状态下,餐前30~60分钟服药;避免与补钙和补铁的制剂同时服药,应间隔4小时以上;而与黄豆类产品应间隔3小时以上。 3、左甲状腺素钠的使用可能会增强抗凝血药的作用,以及降低降血糖药的效果。因此,不应与这两种药联合服用。 4、 同时使用消胆胺和左甲状腺素治疗时,消胆胺会抑制左甲状腺素的吸收,两药服用应间隔至少4~5小时。 5、 快速静脉注射苯妥英钠可能导致游离的左甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)血浆浓度增加,个别情况可导致心律不齐。 6、水杨酸盐、双香豆素、大剂量速尿(250 mg)、安妥明等可促进左甲状腺素从其血浆蛋白结合位点上转换出来,从而影响其血浓度,出现甲状腺素水平短期升高。7、患有严重腹泻和脂肪痢的患者要增加甲状腺制剂替代剂量,严重腹泻和脂肪痢使甲状腺激素排泄增加,吸收减少,真正进入体内吸收的甲状腺激素含量会低于服用含量。所以替代剂量要增加,等待腹泻情况好转后再减至维持量,效果会更好。8、如果左甲状腺素服用过量可能出现心动过速,心律不齐,多汗,腹泻,体重下降,失眠等症状。二、甲状腺粉(干甲状腺片)是由动物(猪、牛、羊)的甲状腺脱脂、干燥粉末加工而成,主要含T4和T3。在使用中要注意从小剂量开始,因为如果服用过量可引起药物性甲状腺功能亢进的各种表现。尤其是老年人及有心脏病者为避免诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常、心力衰竭等,在开始使用时还需要进行心电图监测。三、铁剂,维生素B12,叶酸等当患者确诊为甲减时,应当适度补充铁剂或含铁元素丰富的食品,同时维生素B12,叶酸(维生素B9)等也必不可少。有些甲低患者存在食欲不振,消化能力减弱,肠蠕动动力不足等现象严重时,可以适当补充胃蛋白酶合剂、乳酶生等提高胃内酸度,从而提高食欲、促进吸收,帮助增强患者的消化能力。 四、静脉注射甲状腺激素黏液水肿性昏迷是严重甲减患者常见症状之一。当黏液性水肿昏迷发生时,说明此刻患者病情十分危急,甚至会危及到患者生命。应注射甲状腺激素,维持血液循环中甲状腺激素的正常含量。黏液性水肿昏迷发生前常有感染、应激及使用镇静剂等诱因,出现甲状腺功能减退症状的加重,如乏力、怕冷、腹胀、便秘、嗜睡及动作迟缓、记忆力减退等。出现这些情况时患者家属应该立即送患者去医院救治。甲减的发展对人体健康的危害非常严重,尤其对于婴幼儿来说,该阶段是智力、身高成长的关键时期,甲状腺激素含量不正常可能会影响其一生的发展。对于成人来说,也会对身心健康造成不良的影响。随着医学技术水平的不断提升,治疗甲减的方法也会逐渐增多。所以只要我们抱着积极的态度,遵医嘱合理选择用药、注意其使用的注意事项,就能得到最大程度的康复
(一) 甲状腺浆细胞肉瘤甲状腺浆细胞肉瘤(plasmacell sarcoma)为髓外骨髓瘤而原发于甲状腺内者,十分罕见,与甲状腺恶性淋巴瘤有许多共同特点,常发生在较年老的患者,妇女多见,并可能伴有甲状腺炎。一侧或双侧腺叶受累。甲状腺内呈结节状肿块、质软,灰白或灰黄色,肉样质脆。镜下与其他部位的浆细胞肉瘤相似,由弥漫性大量的瘤细胞所构成,癌细胞圆形或卵圆形,大小、形态不一,核内染色质靠边,呈轮辐状,胞质嗜碱性,或嗜派若宁,有的核周存晕,也有双核的浆细胞,还可有胞体较大的浆母细胞,核异形,核膜厚,核仁明显,核分裂象较多。也可有巨大的浆细胞。甲状腺浆细胞肉瘤需与浆细胞性肉芽肿及浆细胞性骨髓瘤累及甲状腺相鉴别。浆细胞性骨髓瘤在骨髓内有大量的幼稚浆细胞,并有γ球蛋白增高,而髓外浆细胞瘤无蛋白代谢障碍。(二)甲状腺血管肉瘤甲状腺血管肉瘤(angiosarcoma)男性发病略多于女性,平均年龄为49.5岁。肿瘤常较大,平均直径6-7cm,表面尚光滑,棕黄色或暗红色,切面见许多大小不等的囊腔,内充以血液或棕黄色液体,质柔软,常有出血、坏死。组织形态可见相互连通的裂隙,裂隙内有红细胞。裂隙内衬以大而异形的内皮细胞,而无正常的内皮细胞。异形的内皮细胞为圆形、卵圆形或梭形,胞核大,圆、卵圆或梭形,染色质粗,有1-2个核仁,偶见巨核及多核瘤细胞,有很多核分裂像,细胞质某些嗜酸性,某些嗜碱性,有的瘤细胞可吞有红细胞。裂隙内衬的瘤细胞有时可有数层,有时也可呈实性细胞索。总的形态与软组织的血管肉瘤相似。临床表现为长期的甲状腺肿突然迅速增大,可有咳嗽、声嘶、放射性疼痛等。偶或因肿瘤转移产生骨折为首发症状,甲状腺活动度受限制。皿管肉瘤常转移到肺、肝、淋巴结和骨骼。转移灶极易出血。(三)甲状腺原发性纤维肉瘤甲状腺原发性纤维肉瘤( fibrosarcorna)十分罕见.Chesky等报告在628例甲状腺恶性肿瘤中占4例:3例女性,年龄分别为33岁、53岁和58岁,l例男性为70岁。临床主要表现为甲状腺肿大,有的有压迫感和吞咽困难等症状,手术治疗后部分病例在l年内死亡。 纤维肉瘤常见于甲状腺肿高发的地区,可能是甲状腺肿高发区微滤泡型腺瘤亦多。Wegelin认为此型腺瘤内常伴出血或炎症反应,并认为纤维结缔组织在再生性炎性增生时可发展成肉瘤。大体形态表现为受累甲状腺弥漫性肿大,肿瘤切面灰白色,质硬或可见条束状结构,恶性度高的肿瘤呈灰红色,质嫩,鱼肉状,可有出血及坏死。组织形态为瘤细胞梭形,大小不一,排列成束.相互交织,呈旋涡状或“人”字形或羽毛状,棱分裂像易见,但无瘤巨细胞。Von Gieson染色时呈红色。有的区域胶原纤维较多。网状纤维染色见网状纤维围绕个别细胞,形态与软组织的纤维肉瘤相似。(四)甲状腺原发性骨肉瘤甲状腺原发性骨肉瘤(osteogenic sarcoma)十分罕见.Pinston(1958)从世界文献中选出16例,Livigston (1962)报告1例36岁妇女,术后生存已5年。此瘤多见于成年.男女均有发生。临床上常有呼吸困难、发音困难、吞咽困难以及颈部肿大。肿瘤常转移到肺、肝和区域淋巴结,患者最后死亡。肿瘤呈圆形或卵圆形,表面可光滑而凸起,单发,也可为多发,质中等或坚硬,切面灰白或淡蓝色、出血坏死常见。肿瘤累及甲状腺一叶,有时整个甲状腺受累,并可侵犯邻近组织和器官。镜下常见有纤维性包膜,周围甲状腺除受压萎缩外无明显病变。肿瘤由成骨细胞样的瘤细胞及其形成的瘤性骨样组织所组成,瘤细腿异形性明显,部分区域有软骨样组织。瘤之间富于薄壁血管。形态与骨髂的骨肉瘤相似。此外,文献报告中甲状腺的肉瘤还有骨软骨肉瘤、血管外皮肉瘤、横纹肌肉瘤等。本文系康骅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综台征,其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积,表现为黏液性水肿。国外报告的临床甲减患病率为0.8%~l.0%,发病率为3.5/1000;我国学者报告的临床甲减患病率是1.0%,发病率为2.9/1000。【病因】成人甲减的主要病因是:①自身免疫损伤:最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。②甲状腺破坏:包括手术、131I治疗。甲状腺次全切除、131I治疗Graves病,l0年的甲减累积发生率分别为40%、40%~70%。③碘过量:碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减,也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是5%~22%。④抗甲状腺药物:如锂盐、硫脲类、咪唑类等。【临床表现】 (一)一般表现易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。体检可见表情淡漠,面色苍白,皮肤干燥发凉、粗糙脱屑.颜面、眼睑和手皮肤水肿,声音嘶哑,毛发稀疏、眉毛外l/3脱落。由于高胡萝卜素血症,手脚皮肤呈姜黄色;、(二)肌肉与关节肌肉乏力,暂时性肌强直、痉挛、疼痛,嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌和手部肌肉可有进行性肌萎缩。腱反射的弛缓期特征性延长,超过350ms(正常为240~320ms),跟腱反射的半弛缓时间明显延长。(三)心血管系统心肌黏液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排出量下降。ECG显示低电压。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大,有学者称之为甲减性心脏病。冠心病在本病中高发。l0%患者伴发高血压。(四)血液系统由于下述四种原因发生贫血:①甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍;②肠道吸收铁障碍引起铁缺乏;③肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏;④恶胜贫血是与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病。(五)消化系统厌食、腹胀、便秘,严重者出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。(六)内分泌系统女性常有月经过多或闭经。长期严重的病例可导致垂体增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素水平增高,发生溢乳。原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和l型糖尿病者属自身免疫性多内分泌腺体综台征的一种,称为Schmidt综合征。(七)黏液性水肿昏迷见于病情严重的患者,多在冬季寒冷时发病。诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温(<35℃)、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失,甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。【实验室检查】(一)血红蛋白多为轻、中度正细胞正色素性贫血。(二)生化检查血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高、HDL-C降低,同型半胱氨酸增高,血清CK、LDH增高。(三)血清甲状腺激素和TSH血清TSH增高,TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标;在严重病例血清TT3和FT3减低。亚临床甲减仅有血清TSH增高,但是血清T4或T3正常。(四)131I摄取率减低。为避免131I对甲状腺进一步损伤,一艘不做此项检查。(五)甲状腺自身抗体血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。(六)x线检查可见心脏向两侧增大,可伴心包积液和胸腔积液。部分患者有蝶鞍增大。(七)TRH刺激试验主要用于原发性甲减与中枢性甲减的鉴别。静脉注射TRH后.血清TSH不增高者提示为垂体性甲减;延迟增高者为下丘脑性甲减;血清TSH在增高的基值上进一步增高,提示原发性甲减。【诊断】1. 甲减的症状和体征2. 实验室检查血清TSH增,FT4减低,原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性,可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。3.实验室检查血清TSH减低或者正常,TT4、FT4减低,考虑中枢性甲减。做TRH刺激试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。【治疗】(一)左甲状腺素(L-T4)治疗治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内,需要终生服药。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T4替代剂量50~200ug/d,平均125ug/d。按照体重计算的剂最是l.6~1.8ug/(kg·d);儿童需要较高的剂量,大约2.0ug/ (kg·d);老年患者则需要较低的剂量,大约1.0ug/(kg·d);妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%;甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2ug/(kg·d)。T4的半衰期是7天,所以可以每天早晨服药一次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂.因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。服药方法:起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁,既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量,50岁以上患者服用L-T4前要常规检查心脏状态。一般从25~50ug/d开始,每1一2周增加25ug,直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4~6周,所以治疗初期,每4~6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量,直到达到治疗的目标。治疗达标后,需要每6~1 2个月复查一次激素指标。(二)亚临床甲减的处理近年求受到关注。因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生、发展。部分亚临床甲减发展为临床甲减。目前认为在下述情况需要给予L-T4治疗:高胆固醇血症、血清TSH>10mU/L。(三)黏液水肿性昏迷的治疗①补充甲状腺激素。首选T3静脉注射,每4小时10ug,直至患者症状改善.清醒后改为口服;或L-T4首次静脉注射300ug,以后每日50ug,至患者清醒后改为口服。如无注射剂可予片剂鼻饲,T3 20~30ug,每4~6小时一次,以后每6小时5~15ug;或L-T4首次l00~200ug,以后每日50ug,至患者清醒后改为口服。②保温、供氧、保持呼吸道通畅,必要时行气管切开、机械通气等。③氢化可的松200~300mg/d持续静滴,患者清醒后逐渐减量。④根据需要补液,但是入水量不宜过多。⑤控制感染,治疗原发疾病。